障害者教育総論覚え書き②

 記事がとても長くなってしまったので、二つに分けました。こちらは各障害の定義、特性、支援について。しかし、なかなか勉強時間が捻出できないなあ。なんとか来月の試験までに頭に叩き込みたいんだけど。それに、こういう知識は絶対役に立つしね。
 ちなみに、どちらも「障害」と訳されるディスアビリティとディスオーダーだけど、ディスアビリティは能力や部位の欠損といった意味合いが強く、ディスオーダーは平均から外れているといった不調の意味合いが強い言葉らしい。

参考文献:石部元雄、柳本雄次編著『特別支援教育―理解と推進のために―』

LD(学習障害)

LDの定義
ラーニング・ディスアビリティーズ。
知能は正常ではあるが、読み書きや計算といった特定の学習能力に障害がある(具体的には当該学年から1、2学年以上の遅れ)。
これまでは微細脳機能障害、ディスレクシア、知覚障害、軽度の知的障害、書字障害、言語障害、神経学的障害などと呼ばれていた一連の症状を、教育的視点から包括的に捉えた言葉。
LDは中枢神経系の機能障害が原因だと考えられており(よって一次的障害)、視覚障害、聴覚障害、知的障害、情緒障害、不適切な養育状態、不適切な学習指導などの環境的な要因が、直接の原因とは言えない。
とはいえLDの状態は、知的障害、自閉症、学業不振といった状態と非常に類似しており、学校現場では混乱を招いている。
例えば軽度発達障害とみなされていることから、障害そのものが軽いと誤って認識され、知的に問題がないならば、やればできると精神論を押し付けられかねない状況もある。

LDの特性
LDは先天的なものなので、学齢期に限定された障害ではなく、生涯にわたって影響を受ける可能性がある。また、その臨床像は成長・発達に伴って変化していく。
例えば、読み書きの障害や落ち着きのなさは、小学校低学年ではさほど問題にされないが、高学年では大きな問題となるように、人生のライフステージによって社会的に期待される学力や行動の照準が異なる。したがってそれぞれのライフステージで期待される発達レベルがある以上、その全生涯を視野に入れた支援が求められる。

LDの指導・支援
LDは、国語では学年相当の力があるのに、算数では極端な落ち込みがあるといったような、個人内でのアンバランスさが見られる。こういったつまずきの背景には、その学習を支える基礎的な認知能力に問題があると考えられる。
よって、つまずきの背景となる認知過程を分析し、その子どもの認知的な特性を明らかにする必要がある。その上でひとりひとりの子どもの特性や長所に応じた学習内容と方法を工夫する(例えば、たくさんの課題を一度に与えずに1問ずつ提示する、リマインダー=思い出させるものとしての写真カードやノートの活用を促すなど)。
また、LD児自身が自分の障害を客観的に知り、自分の認知特性にあった学習方法を主体的に選んだり活用したりすることができるように支援することも大切である。
さらに、LDはADHDや高機能自閉症と併存することも知られているので、教室内の刺激をできる限り少なくする、教室の隅に特別な個別指導コーナーを設ける、自分自身の行動を言語化させるなど、ほかの障害との複合性視野に入れた総合的な対応をする必要があり、学習面だけではなく、行動面や社会的側面への適切な対応も含まなければならない。
LDは知的には遅れがないため、目標が高く設定されがちで、そのために常に成就感を感じ取れない。その結果、学習意欲の低下や学習の回避、不登校、ひきこもり、神経症的症状といった二次的な障害が生じてしまうこともあるので、早期からの学習、社会的スキルの支援と同時に、LD児を取り巻く周囲の対人調整が必要不可欠である。

ADHD(注意欠陥多動性障害)
アテンション・ディフィシット・ハイパーアクティビティ・ディスオーダー。一般的には注意欠陥多動性障害と訳すが、日本精神神経学会では注意欠如・多動性障害という和名を使用している。
名前のとおり、不注意、多動性、衝動性を主症状とする発達障害で、1960年代にはすでに微細脳機能障害として知られていたが、関心を持つのは一部の小児神経科医や児童精神科医に限られていた。
ところが、90年代後半にマスメディアが「学級崩壊」「キレる子ども」といった教育現場の問題を取り上げると、ADHDの存在に注目が集まるようになった。
これを受けて国も、これまで特殊教育の対象とされていなかったLDや高機能自閉症と共に実態調査に乗り出し、効果的な指導方法について検討することを提言した。
2002年に実施された「通常の学級に在籍する特別な教育支援を必要とする児童生徒に関する全国実態調査」では、LDやADHDが疑われる児童生徒が約6%程度の割合で通常の学級に在籍している可能性が示された。

ADHDの定義
アメリカ精神医学会による診断基準(DSM)によれば、「年齢、あるいは発達に不釣り合いな注意力、及び又は衝動性、多動性を特徴とする行動の障害で、社会的な活動や学業の機能に支障をきたすものである。また7歳以前に現れ、その状態が継続し、中枢神経系に何らかの要因による機能不全があると推定される。」

ADHDの原因
脳の機能不全によって生じるとされているが、それを証明するための客観的指標はいまだ確立されていない。
ADHDは遺伝的要因と環境要因の相互作用により、その状態像が作られていく。
分子遺伝学の研究では、ドーパミン神経に関わるいくつかの遺伝子(ドーパミントランスポーター遺伝子)の変異がADHDのリスクファクターとして推定されている。
脳画像の研究では、ドーパミン神経投射先を多く含む脳部位(前頭皮質や前部帯状回皮質)の形態的・機能的異常や、大脳皮質の成熟遅延が報告されている。

ADHDの特性
成長に伴い、環境との相互作用によって状態像が変化していく。

①乳幼児期
よく泣き癇癪を起こす子もいれば、おとなしく手がかからない子もいるが、とにかくめまぐるしく動き回り、目が離せない。
また、言葉を話し始めるのが遅く、語彙が少ない、発音が不明瞭といった言語発達の遅れもみられる。
幼稚園や保育園に入ると、多動性や衝動性の他、集団に入れなかったりすぐに癇癪を起こるといったことが問題視される。また、ハサミや3輪車などの道具をうまく使えないといった、不器用さやバランス感覚の悪さを示すケースも多い。

②学童期
不注意、多動性、衝動性は小学校低学年で最も顕著になる。授業中椅子に座ってられず、教室から出て行ってしまうことがある。指されてないのに勝手に発言したり、授業中飽きて隣の子にちょっかいを出し、教師を困惑させる。
物をよくなくし、整理整頓が苦手で忘れ物が多い。
ちょっとしたことでカッとなり、遊びのルールも従えないので、クラスの仲間とトラブルが頻発する。
小学校高学年になると学習の遅れが目立ち(LDを伴うこともある)、劣等感に苛まれる。登校を嫌がったり、教師に反抗したりする。

③思春期
ADHDの基本症状は改善することが多い。特に多動性は小学校高学年からおさまってくる。
もともと高い知的能力を持ちながら、伸び悩んでいた成績がメキメキ向上し見違えるように成長するケースもある。
その一方、対人関係はますます複雑化し、劣等感や孤独感が募る。わざと人を怒らせ、規則を破り、反抗する行動が目立ち、深刻な場合は盗みや恐喝といった非行に走ったり、逆に不登校や引きこもりになることもある。

④成人期
かつてはADHDは大人になると症状がなくなると考えられていたが、追跡調査の結果、小児期にADHDの診断を受けた患者の40~70%が成人後も何らかの症状が残存していることがわかった。
多動や興奮は減少するが、集中困難や不注意は持続する。衝動性は目立たなくなる場合もあるが、一段と亢進することもある。
成人期は、自分の苦手なことは避けることができるので、日常の支障は学生時代よりも少なくなっているが、それでも計画性がない、気分のムラが多い、報連相をしないなど、職場でのトラブルは少なくない。

ADHDの指導・支援
対応の基本は自己コントロール力を向上させることで、自己評価や学習意欲を高め、情緒的な安定を図り、二次障害を予防することである。
・教室内の刺激を減らす。
・席は目が届きやすい前列。
・集配係など授業中歩ける役割を与える。
・指示は単純明快にする。
・指示された内容を忘れないように文字に書いて伝える。
・トークン・エコノミー(頑張るとシールやスタンプがもらえるやつ)
・不適切な行動をいちいち注意しない。
・叱るときは声を上げてガミガミ叱らない。低く落ち着いた声で手短に。

ADHDの治療薬
あくまでも対症療法(症状を軽くする)。日本で認可されているのは以下の二つ。
①コンサータ(メチルフェニデート徐放薬)
中枢神経を刺激する薬。
カプセルから薬剤が徐々に溶け出すタイプで効果は12時間持続する。
70%程度のADHDの子どもに有効。

②ストラテラ(アトモキセチン塩酸塩)
ノルアドレナリンの再度取り込みを阻害する(=ノルアドレナリンの濃度を上げる)薬。
薬理作用が違うためコンサータが使えなかった場合、処方される。
しかしコンサータが投与から短時間で効き始めるのに対し、ストラテラは投薬開始から2~3週間かかる(さらに十分な効果が期待されるには6~8週間かかる)。

知的障害

知的障害の定義
99年に施行された法律によって位置づけられた。以前は精神薄弱と呼ばれていた。
02年の文科省から出された就学指導資料によると

①発達期(18歳以下)に起こる。
②知的機能の発達に明らかな遅れ。
③適応行動の困難性を伴う。

医学の学術用語でいう精神遅滞に該当する。

知的障害の原因
①生理的要因
知能に関係する複数の遺伝子の組み合わせの結果である推定されるが、原因の特定は難しい。
②病理的要因
遺伝子の異常(結節性硬化症、フェニールケトン尿症、ガラクトース血症など)や染色体の異常(ターナー症候群、クラインフェルター症候群、ダウン症など)、もしくは妊娠期・周産期・新生児期・出生後の時期における外的な要因(先天風疹、先天梅毒、先天トキソプラズマ症など)。
③環境的要因
発達に必要な刺激が適切に与えられなかった。学習の機会が不十分。

こういった要因が単独、もしくは相互に影響しており、知的障害の原因は多角的に捉えなければならない。

知的障害の特性
知的発達や知覚の未分化、運動発達の遅れ、言語発達の遅れ、受動性、依存性、意欲の乏しさ、応用・一般化の弱さ、低い自己評価、欲求に対する耐性のなさ、攻撃性、衝動制御力の乏しさ、情動的な自己刺激的行動、自傷行為など。
学習によって得た知識や技能が断片的になりがちで、実際の生活で応用されにくい、学習意欲が充分育たないなど、学習上様々な困難を伴う。

知的障害の指導・支援
同一学年であっても障害に個人差があるため段階別(小学部三段階、中学部二段階、高等部二段階)で教科指導を行う。また、教科別指導だけではなく、教科を合わせた指導や、以下のような様々な指導も行われている。

日常生活の指導は毎日決まった時間に設けられていることが多く、日常生活や社会生活をする上で必要な事項を児童生徒の実態を踏まえて取り上げ、毎日反復して繰り返し行う。

遊びの指導は、身体活動を活発化し、仲間との関わりを促し、意欲的な活動を育むことで、心身の発達を促進するという狙いで行われる。
教員は、遊びをできるだけ制限せず、健康面や安全面に配慮しつつ、遊ぶ場所や遊具を設定した上で、遊びを促し、遊びに誘うことで、児童生徒がいろいろな遊びを経験できるようにする。

生活単元学習は、自立的な生活に必要な事柄を実際的・総合的に学習する。
運動会や遠足などの学校行事を中心にした行事単元、節分など季節に合わせた内容を設定する季節単元、お菓子作りなどの生活課題を中心にした課題単元、学校を休んでいる友人に手紙を書くなどの偶発的な事項に関連付けた偶発単元などがある。

作業学習では、生徒の働く意欲を培い、将来の職業生活や社会的自立に必要な事項を総合的に学習する。農耕、園芸、木工、裁縫、セメント加工、調理、クリーニング、販売、清掃、接客など。
指導にあたっては、地域性に立脚し、原材料が入手しやすく、永続性のある作業種を設定すること、ひとりひとりの実態に応じた段階的な指導ができるようなものであること、知的障害のある生徒が共同で取り組めるものであること、生産から消費の流れがイメージしやすいものであることなどに留意する。

肢体不自由

肢体不自由の定義
用語自体は大正時代の整形外科医の高木憲次が創案。
肢体とは四肢(手足)と体幹(脊椎を中軸とした上半身)を合わせた言葉で、胸部や腹部の内臓は含まない。
不自由とは四肢及び体幹の運動機能の障害を指し、見た目の形態異常やその原因は扱わない。また、運動機能の障害が治療や訓練によって改善されても、その障害自体は永久的に残存し、日常生活に不自由をきたす状態を言う。

肢体不自由の原因
原因は多様だが、脳性麻痺などの脳性疾患が肢体不自由児全体の70%を超える。

①脳性麻痺
発達途上(受胎から生後4週間)の脳に何らかの非進行性の病変が生じた結果永続的な運動障害がもたらされるもの。
原因としては出生時の新生児仮死、低出生体重、新生児重症黄疸、出生前の妊娠中毒症による脳内出血、風疹などの母胎感染、出生後の脳炎、髄膜炎、頭部外傷などがある。
脳性麻痺には、筋の進展反射が異常に亢進し円滑な運動ができない痙直(けいちょく)型や、意図に反した不随意運動があるアテトーゼ型などがある。

②その他の疾患
胎児初期に何らかの原因で神経管の閉鎖不全が起こり脊椎が二分した脊髄破裂、先天的な骨の形成不良である骨形成不全症、骨折などの外傷、脊髄腫瘍などによって脊髄の機能が失われる脊髄損傷などがある。

肢体不自由の特性
運動障害や随伴障害を一次的要因、環境的な要因を二次的要因というが、肢体不自由だからといって発達に遅れや歪みがあるとは言えず、むしろ発達は健常児と同じと考えた方が良い。
とはいえ、動作が不自由であることから心理的、社会的発達を阻害してしまう可能性はある。
例えば、生活環境や行動範囲が制限されることによる学習レディネス(経験)の不足、他者との接触が限られることによる社会性の発達阻害、親の過保護による消極的、依存的なパーソナリティ形成などがある。

肢体不自由の指導・支援
肢体不自由児位の教育課程を考える場合、以下の三つに分類ができる。しかし、個人差が著しいため、個別の指導計画の重要性が極めて大きい。

①通常の学校の教育課程に準じる知的障害のない肢体不自由児
通常の学校の教育とともに、障害による困難を克服、改善するための自立活動の指導がある。指導における留意点は、教育内容の精選と重点化、系統化と関連性、弾力化などがある。
また、障害の程度に応じて、適切な補助器具や手段を工夫したり、障害の程度を考慮して実践的、体験的活動、校外学習、現場学習の実施を積極的に行なったり、学習進度の近い子どもによる学習集団を作り効率化を図ったりすることが望ましい。
さらに、通常学級における肢体不自由児は、学校のバリアフリーが進めばかなりの問題が解決される可能性がある。また、校内行事なども内容を工夫すれば、クラスメイトや支援員の援助を受けて十分参加は可能である。その時、肢体不自由児が学校に馴染めるかどうかは、教師や級友、保護者の受容的な態度にかかっている。

②特別支援学校の教育課程を適用する知的障害を併せ持つ肢体不自由児
肢体不自由に対する特別な指導とともに、ときには教科や領域をを統合させるなどといった、知的障害に配慮した指導を併せて行う必要がある。
また、体験を通じて興味関心を引き出したり、スモールステップも設けることで主体的な態度を形成する。その場合、能力の習得よりも態度の育成に重点を置くことも考えられる。

③自立活動を主とする教育課程の重度の知的障害を併せ持つ肢体不自由児(重度・重複障害児)
生命の維持や健康の増進、人や物との関わりの改善、向上、情緒の安定などといった自立活動を中心とした指導が行われる。マンツーマンやチームティーチングなどを内容に考慮して行う。

重度・重複障害

重度・重複障害の定義
知的、身体的および、または社会的機能における著しく重い障害をいう。
これには、重度の情緒障害(統合失調症含む)、自閉症、重度・最重度知的障害のある子どもと(重度障害)、盲&聾、知的障害&盲、小児麻痺&聾のように二つ以上の重い障害のある子ども達(重複障害)が含まれる。

重度・重複障害の分類
①重度知的障害がメインで他の障害が重複するタイプ。
②重度肢体不自由(特に脳性小児麻痺)がメインで、知能、言語、行動・情緒、視覚、嗅覚などの障害を併せ持つタイプ。
③重度肢体不自由&重度知的障害というタイプ(重症心身障害児
④視覚障害、聴覚障害、行動・情緒障害、病弱、てんかん等のうち2種類以上の障害を併せ持つタイプ。

重度・重複障害の原因
①出生期前:感染・中毒、代謝異常、母胎疾患、染色体異常など
②出生期・新生児期:分娩異常、低体重児・高ビリルビン血症(赤血球が破壊されてできる色素の値が高くなること)などの新生児期異常
③周生児以降:脳炎・髄膜炎などの外因性障害、てんかん・脳症などの症候性障害

重度・重複障害の指導・支援
児童生徒の生涯にわたる長期的な視点に立ち、個別の教育支援計画を活用した効果的な支援を進める。
その際は、必要に応じて通常の授業の代わりに、自立活動(①健康の保持、②心理的な安定、③人間関係の形成、④環境の把握、⑤身体の動き、⑥コミュニケーション)を主として指導を行うことができる。
また、重度・重複障害児への特別支援教育は、教師ばかりではなく、保護者や医療スタッフを加えたチームアプローチが必須である。

指導の留意点
①日常的な交流や観察を通して、子どもの反応や発達段階を評価・把握し、能力のアンバランスや発達過程の質的ポイントを検討する。
②子どもの行動を発達的支援から吟味し理解する。
③子どもの問題点を観察可能な反応行動の頻度や程度と理解する。
④行動のつながり、刺激と反応、情動、随伴性を行動分析する。
⑤一度に多くのことを手がけず、一つの課題の達成を綿密に行う。
⑥指導や対応は、必ず一定のやり方で一貫した態度で行う。
⑦指導のステップは、できるだけ細やかなスモールステップにする。
⑧望ましい行動や反応には、言葉による賞賛だけでなくスキンシップなどの快刺激を与え強化し、望ましくない行動や反応は消去の手続きを取る。
⑨指導の成果で子どもが課題を上手くできるようになれば、指導者は援助の程度を減らし子どもが一人でできるように対応する。
⑩一度身に付いた行動や反応の修正は非常に困難であるため、できるだけ早期に望ましい行動パターンやスキルの形成を図る。
⑪指導経過を学期ごとにまとめ、評価し、次の展開を検討する。
⑫子どもの健康状態に留意し、他の療育指導や家庭での指導との関連性を検討しながら、実際の教育指導を実施する。
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